B12 puudulikkus - Kas tõesti vaikiv epideemia?

Tegelikult ei ole see kõmuline pealkiri minu enda välja mõeldud, vaid laenatud netiavarustest. Kui ma oleksin midagi sellist paar aastat tagasi juhtunud märkama, siis oleks minu esimene mõte ilmselt olnud, et sääsest on jälle tehtud elevant. Tunnistan, et B-vitamiinide teema oli minust kuni viimase ajani kauge kaarega mööda käinud. Ma isegi ei usu, et oleksin neid varem toidulisandina tarbinud. Pealegi räägitakse enamasti, et normaalse toitumise korral B-rühma vitamiinide puudust tegelikult ei esine. Seepärast ei osanud ma ka B12 puudust kuidagi seostada meie lapse omapäraste kaebustega. Läks ikka omajagu aega enne, kui "süüdlase" ära tundsime. Et teistel läheks selle avastamine valutumalt, siis mõtlesingi võtta ette ja kirjutada pikemalt B-12-st, kuigi ka kõik teised B-d: tiamiin, riboflaviin, niatsiin, koliin, pantoteenhape, püridoksiin/püridoksaalfosfaat, biotiin, inositool ning folaadid on olulised rakkude ainevahetuses.


Üldist

Vitamiin B12  ehk kobalamiin  viitab tegelikult tervele rühmale koobaltit sisaldavatele ainetele (vitameeridele, koensüümidele), millest igaüks on bioloogilist aktiivne. B12 esineb igas inimese keharakus, mõjutab metüülimisreaktsioonide kaudu DNA sünteesi ning regulatsiooni, osaleb rasvhapete ja aminohapete ainevahetuses. B12 mängib võtmerolli meie närvisüsteemis ning vererakkude moodustamisel. Näiteks aitab B12 muuta homotsüsteiini tagasi metioniiniks. Homotsüsteiini kuhjumist rakkudes seostatakse terve hulga haigustega, nagu südameveresoonkonna haigustega (ateroskeroos, tromboos), psühhoneuroloogiliste haigustega (Alzheimer, skisofreenia) ning ka näiteks luude mõranemisega. B12 on võimelised sünteesima vaid bakterid ning arhed (ürgbakterid). Ka tööstuslikult saadakse B12 bakteriaalse kääritamise tulemusena. Inimkeha on siiski võimeline muundama üht B12 vormi teiseks. Näiteks rakku sisenenud hüdroksükobalamiin muudetakse raku tsütoplasmas  metüülkobalamiiniks ning mitokondrites adenosüülkobalamiiniks. Vaatamata sellele, et tegemist on  veeslahustuva vitamiiniga, on organism võimeline talletama B12 varusid - eriti just maksas, aga ka mujal kehas. Ka tsüanokobalamiini võib nimetada B12 vitamiiniks, kuigi see on  viimase poolsünteetiline vorm, mida selle püsivuse ning tootmise suhtelise odavuse tõttu järjekindlalt kompleksvitamiinidesse lisatakse ning mis hiljem organismis B12 aktiivseteks vormideks muundatakse. Seejuures vabaneb iga kobalamiini molekuli kohta üks vesiniktsüaniidi molekul ehk 1 milligrammist sissevõetud tsüanokobalamiinist tekib 20 mikrogrammi tsüaniidi (üks miljondik), mis usutavasti ei tee tervele inimesele midagi. Krooniliselt haigete, aneemiliste ning ahelsuitsetajate puhul, kellel veres niigi hapniku laialikandmisega probleeme, ei tundu tsüaniidi vaikimisi manustamine just kõige parema ideena. Eriti just nendel, kes tarbivad tsüanokobalamiini megadoose (näiteks süstide kujul). Viimasel ajal on kvaliteetsemad brändid hakanudki tsüanokobalamiini asemel toidulisanditesse panema B12 aktiivseid vorme – metüül-, adenosüül- ning hüdroksüülkobalamiini. Adenosüülkobalamiini võib kohata ka nimetuse dibencozide all. Igal juhul tasuks tootele silm peale visata, et millist B12 siis täpsemalt pakutakse.

B12 võib leida järgmistest toiduainetest:

• Erinevad lihad, siseorganid (eriti veise maks)
• Koorikloomad, karbid
• Munad
• Piimatooted
• Toidupärm
• Taimset päritolu allikatest võib välja tuua klorella, spirulina ning teatud liiki nori.

Lisaks võib B12 ning ka teisi B-grupi vitamiine leida nn rikastatud toiduainetest (jahud ja jahutooted ning hommikuhelbed). Kindlasti peaks see ka toote pakendil kajastuma. Kuumutamisel, sh mikrolaineahjus hävineb suur osa B12. Põhimõtteliselt saaks B12 ka mullast, kus seda toodavad anaeroobsed bakterid. Sellele vaatamata võiks vist mullased köögiviljad ikka endiselt enne tarvitamist ära pesta, kuigi mõned naturalistid soovitavad just vastupidist.

B12 puudulikkus

Kui varem arvati, et B12 puudulikkus võib esineda vaid imikutel, eakatel ja taimetoitlastel, siis nüüdseks on leitud, et funktsionaalne puudulikkus (rakkudes ei ole piisavalt B12 vitamiini aktiivseid vorme) võib esineda juba ka nö normaalsete, kuid pigem madalapoolsete vereseerumi näitude juures. Eestis ja mitmel pool mujal on üle 19 aastase inimese normaalseteks seerumi B12 väärtusteks loetud 145–567 pmol/L. Samal ajal on mõnes riigis (näiteks Jaapanis)  piirnormid väidetavalt tunduvalt kõrgemad. Ettevaatlikuks võiksid seega teha juba väärtused 150-350 pmol/L. Kindlasti mängivad olulist rolli sümptomid - kui inimene on terve ja energiline, pole mingit põhjust kahtlustada B12 funktsionaalset puudulikkust. Kui aga kellelgi peaksid esinema mitmed probleemid järgnevast loetelust, siis ei teeks küll paha lasta teha vereproov (B12 seerumi näitaja usaldusväärsusest tuleb juttu hiljem). Järgnevalt on toodud välja kõige sagedasemad sümptomid, mida B12 puudulikkusega seostatakse.

Neuroloogilised ja psühhoneuroloogilised sümptomid

• Kohin või müra kõrvus
• Lihaste värisemine
• Lihaskrambid, sh öised
• Tuimus kätes, jalgades
• Põletustunne, kihelus või nõeltega torkimise tunne nahal
• Segadusesolek, düsorientatioon
• Nõrkus kätes, jalgades, kogu kehas
• Krooniline väsimus
• Häirunud tasakaal ning peenmotoorika
• Ebaloomulikud refleksid
• Ebaloomulik kehahoiak
• Uimasus, unustamine
• Keskendumisprobleemid
• Nägemishäired
• Maitse- ja lõhnataju muutused
• Kurgu ja keele valulikkus
• Psühhoos
• Sünnitusjärgne depressioon
• Depressioon
• Hallutsinatsioonid, pettekujutlused
• Maania
• Ärevus, ärrituvus
• Apaatia
• Isiksusemuutused
• Skisofreenia sümptomid
• Unetus, häirunud uni

Muud sümptomid

• Naha kahvatus, aneemia 
• Suurenenud punaverelibled  (viimasele viitavad vereproovis kõrgenenud MCV, RDW; samas raua ja B9, B12 segapuudulikkusega aneemia korral võib MCV olla nii madal, kesmine kuni kõrge koos kõrgenenud RDW-ga, vt ka seda)  ning vähenenud valgevereliblede arv.
• Naha kollasus - seotud kahe eelmisega ehk siis megaloblastilise aneemiaga, mis toob kaasa vererakkude intensiivistunud lagunemise ning selle tagajärjel suurenenud bilirubiini sisalduse ja põrna suurenemise.
• Hingamisraskused
• Veresoonkonnagahaigused
• Madal vererõhk püsti tõustes (põhjustab kergesti minestamist ja kukkumist, ingl. k. orthostatic intolerance), samuti võib kehaasendi vahetusest hakata kergesti süda kloppima (ingl. k. postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS).
• Meeste ja naiste viljatus, korduvad iseeneslikud abordid

Küllap oled Sa siiamaale jõudes juba aru saanud, miks B12 puudust nii raske ära on tunda. Kuna B12 mängib rakkude ainevahetuses niivõrd keskset rolli, siis võib tema puudus avalduda millena iganes. Pole ime, et ühes uurimuses reageerisid üle poole maniakaalsetest patsientidest üllatavalt hästi B12 ravile. Samuti paneb see mõtlema, et huvitav paljud nendest, kes praegu maailmas antidepressante tarbivad – ja neid on miljoneid – võiksid tegelikult abi saada korralikust B12 kuurist? Või siis mõnest muust vitamiinist, aminohappest või mikroelemendist – tegemist on ikkagi orkestrimängu, mitte solistidega. Keti tugevuse määrab ära nõrgim lüli. Olukorra muudab kriitiliseks ka veel see, et kauaaegsest puudusest tingitud muutused võivad kohati olla pöördumatud.

Miks siis B12 puudust ikkagi kahtlaselt tihti esineb?

Väidetavalt saab inimene toidust piisavalt B12. Välja arvatud ehk ainult  täistaimetoitlased, kes B12-vitamiini toidulisandina, klorellat või muud sarnast, ei tarbi. Samas pole viidud läbi ka piisavalt uuringuid, mis tõestaksid, et klorella, spirulina jt vetikad aitavad varustada organismi aktiivse B12-ga.

Täiskasvanu päevane annus peaks olema 1-7 mikrogrammi ehk miljondik grammi (riigiti on soovitusnormid veidi erinevad). Seega ei peaks segatoidulisel inimesel üldse B12 puudust ette tulema. Siin on aga üsna mitu aga. Esiteks on B12-l kõigist vitamiinidest kõige suurem molekul  ning teiseks imendub ta seedesüsteemist vaid seotud kujul. B12 sidumiseks on vaja näiteks sisemist faktorit (teatud glükoproteiin), mida toodetakse maos parietaalrakkude poolt. Sisemine faktor moodustab B12-vitamiiniga kompleksi, mis ühinedes retseptoritega aitab vitamiinil imenduda vereringesse. Mao parietaalrakkude  kahjustuse ning vähese maohappe korral on B12 sidumine häiritud. Sisemise faktori puudusest ning selle tagajärel tekkinud B12 imendumise puudulikkusest tekib nn pernitsioosne aneemia. Viimane võib esineda nii iseseisva haigusena, kuid võib ka kaasneda autoimmuunsete haigustega, nagu I tüüpi suhkurtõbi, Addissoni tõbi, Graves`i tõbi jm. Kuna ka vananedes väheneb inimestel maohappe tootmine, siis  võib eakatel B12 puudust esineda sagedamini. Eakatel esineb ka rohkem atroofilist gastriiti. Võib-olla pole neil ka enam nii head söögiisu ning toitumine kipub jääma ühekülgseks. Paraku ei käi maohappe vähesus kaasas ainult vanusega. Kui varem arvati, et söögitoru refluks (maohappe tagasiheide, kõrvetised, ingl. k. kasutusel lühend GERD) on seotud mao liighappelisusega ning kirjutati välja ravimeid, mis maohapet neutraliseerivad (näiteks antatsiidid), siis nüüd seostatakse seda pigem just madala happesusega.  Seega tuleks ka refluksi käes kannatajatel olla B12 puuduse suhtes täelepanelikum. Piisav kogus maohapet on vajalik ka näiteks Ca, Fe, Mg, Zn ja Cu  imendumiseks. Seedesüsteemi kaudu imendub isegi terve inimese puhul mõnedel andmetel vaid 2% tarbitud B12-vitamiini massist (tegelikult pole ma selle 2%  kohta leidnud ühtegi usaldusväärset allikat). Kuna ka väga suurtes annustes pole suudetud tuvastada B12 toksilisust, siis sisaldavad B12 ja enamus B-rühma preparaate päevasest soovitatavast annusest kümneid ja sadu kordi suuremaid doose. Viimase vajadust tõestab ka üks uurimus,  kus kerge B12 puudulikkusega eakatele patsientidele anti erinevaid B12 annuseid. Normaalne funktsionaalne B12 tase saavutati seejuures minimaalselt 500 mikrogrammi tsüanokobalamiini manustamisel ööpäevas. Sellest suuremad kogused ei paistnud andvat lisaväärtust. Nimetatud kogus on aga ligi sada korda kõrgem, kui ametlikud soovitused ette näevad. Kuna B12 sidumisega seedeüsteemi kaudu on paljudel probleeme, siis toodetakse juba mõnda aega ka suuslahustuvaid (ingl. k. sublingual) tablette, millest B12 aktiivsed vormid lähevad suu limaskesta kaudu otse vereringesse. Meil on praegu kodus käsil näiteks selline toode:

                                                              

Viimane värvib küll hambad punaseks (NB! tegemist pole värvainega, mida tarbija meelitamiseks tootesse lisatakse, vaid tegemist on B12 enda naturaalse tooniga), aga mõju on tunda suhteliselt kohe pärast tarbimist, selline kerge energiasüst. Hea oleks seda suus hoida kuni kolmveerand tundi (tootjate soovitus) ning kõige mugavam on panna lahustuv tablett (loseng) ülemise huule alla hammaste kohale. Seal ta püsib suhteliselt kaua ning imendub aeglaselt. Lihtsalt suus edasi tagasi loksudes ja lutsutades on see juba viie minutiga söögitorust alla läinud. Maitse on sellel konkreetsel tootel normaalne – kergelt magusapoolne, kuid “mittekeemiline”. Ainuke häda on B12 punase värviga – tuttavad võivad teid hakata kahtlustama vampiirluses või paremal juhul skorbuudis. Tasub tarvitada hommikul kodus enne tööle minemist või siis hoida suu lihtsalt kinni. Olen kohanud netis ka väiteid, et B12 molekul on liiga suur selleks, et imenduda läbi suu limaskesta ning et tegelikult jõuab see ikkagi lõpuks kõhtu. Samas olen kasutajana ise märganud, et keelealune (huulealune) vorm mõjub kuidagi väga ruttu võrreldes tavaliste tablettide/kapslitega. Ühesõnaga, teema vajab edasist uurimist/katsetamist.

Riskitegurid B12 puudulikkuse tekkimisel

Lisaks eelmises lõigus juttu olnud teguritele: maohappe vähesus, söögitoru refluks, sisemise faktori puudulikkus, taimetoitlus, vanus (50+), võib erinevate allikate põhjal leida veel terve rea puudulikkust soodustavaid asjaolusid:

• Isupuudus, anoreksia
• Seedehäired (sagedased kõhugaasid, valu, täistunne söömise järgselt)
• Ärritunud soole sündroom (ingl. k. lühend IBS)
• Kõhukinnisus
• Pankreatiit
• Helicobacter pylori nakkus
• Bakterite vohamine peensooles (ingl. k. SIBO)
• Maovähendusoperatsioon
• Crohn’i tõbi, tsöliaakia
• Rohke alkoholitarbimine
• Mõnede ravimite (antatsiidid, antibeebipillid, metformiin) kasutamine, anesteesia dilämmastikoksiidiga (naerugaas).

B12 puudulikkuse testimisest

Paljud arstid toetuvad otsuse tegemisel endiselt vaid vereseerumi B12 näitajale. Eespool oli juba juttu sellest, et madalapoolsed normaalsed B12 vereseerumi väärtused ei pruugi olla üldse nii normaalsed juhul, kui kellelgi esinevad B12 puudulikkuse sümptomid. Kui väga madalate B12 seerumi näitude juures (< 150 pmol/L) pole kahtlust, et inimesel esineb ka B12 funktsionaalne puudulikkus rakus, siis vahemikku 150-350 pmol/L nimetatkse nö halliks alaks, mida loetakse paljudes riikides küll normaalseks tasemeks (samas on selle „normaalsust“ ka mainstream meditsiinis uute uuringute valguses kahtluse alla seatud), kuid kus B12 funktsionaalne puudulikkus võib ikkagi juba avalduda. Vereseerumis võib  B12 küll ringi loksuda, kuid rakku see mingil põhjusel piisavalt ei jõua. Kui keegi on vahetult enne vereproovi andmist tarbinud suukaudset B12 vitamiini või veelgi enam, saanud B12 süsti, siis viskab see seerumi näidu väga ruttu ja väga kõrgele üles. Ekslik oleks selle peale kohe järeldada, et kõik on korras ning B12 manustada pole (enam) vaja. Kuna B12 on vees lahustuv vitamiin, siis selle kasutamata jäägid uhutakse lihtsalt kehast välja. Viimasest võib anda märku oranžikaks värvunud uriin. Rohkem pidavat seda juhtuma B12 süstide puhul (kui juba jutt uriinile läks, siis näiteks erkkollase värvi võib anda B2 ehk riboflaviin). Tavaline seerumitest ei tee ka vahet passiivse (tsüanokobalamiin) ning aktiivse (näiteks metüülkobalamiin) vormi vahel.  Sama kehtib ka näiteks folaatide (B9) testi kohta. Seepärast tuleks usaldusväärse tulemuse saamiseks loobuda mõneks päevaks kuni isegi nädalaks B-vitamiini preparaatidest. Ka hoiatatakse, et foolhappe suured annused võivad maskeerida B12 puuduse näitajad verepildis (selle viimase mehhanism on mulle siiski suhteliselt segane, aga nii erinevad allikad väidavad). 

Et otsustada B12 funktsionaalse puudulikkuse üle, soovitatakse lisaks vereseeerumi B12 ja folaatide (B9) näitajatele määrata rasvhapete ainevahetuse vahesaaduse metüülmaloonhappe (MMA) ning aminohapete ainevahetuse vahesaaduse homotsüsteiini (Hcy) väärtused. Soovitavalt võiks MMA väärtus veres jääda alla 370 nmol/L, homotsüsteiinil alla 10 μmol/L, kuigi kirjandusest võib leida mõlema kohta ka kõrgemaid ülemisi referentsväärtusi. Oluline kriteerium on kindlasti kliiniliste sümptomite esinemine või mitteesinemine, mitte mingi täpse numbri pealt juuksekarva lõhkiajamine. B12 taseme määramise kõige spetsiifilisemaks testiks loetaksegi MMA testi, eriti MMA-d uriinis, kuna homotsüsteiini tõus võib viidata ka folaatide (B9) puudusele. Samuti soovitavad mõned allikad mõõta  ka holotranskobalamiini sisaldust veres. Viimase kohta pole mul aimugi, kas seda Eestis ka kusagil määratakse.

Üleannustamine

Aastakümnetepikkune kogemus tsüaniidimürgistuse ravimisel B12-ga on näidanud, et ka selle megadoosid on inimesele ohutud. Küllap on see eelkõige seotud tema vees lahustuvusega ning asjaoluga, et kasutamata jäägid „pestakse“ kergesti välja. Siiski tasuks kõike võtta mõõdukalt – liiga palju head ei pruugi ka olla hea.

Võibolla pakub Sulle huvi tutvuda ka järgnevaga:

http://www.b12deficiency.info/b12-treatment/ väga põhjalik info B12 kohta, vabatahtlike tööna valminud veebilehekülg inimeste B12 alase teadlikkuse tõstmiseks

Sally M. Pacholok, Jeffrey J. Stuart (2011). Could It Be B12?: An Epidemic of Misdiagnoses Raamatu üheks autoriks on B12-alase teabe esivõitleja Sally Packolok, kes medõena töötades kannatas ise B12 puudulikkuse all, mis jäi aga arstide poolt pikaks ajaks diagnoosimata, kuni Sally ise endale diagnoosi pani ja raskest tervislikust seisundist välja tuli. Hiljem hakkas ta medõena töötades pöörama tähelepanu B12 puudulikkuse avastamisele ning aitas paljusid vale diagnoosi saanud haigeid.

2015 aastal valmis USA-s temast ka autobiograafiline mängufilm „Sally Packolok“  

http://www.imdb.com/title/tt3520022/, mida saab näiteks Netflix’i kaudu kätte küll USA-s, kuid mitte Euroopas. Oleksin vihje eest väga tänulik.

http://www.b12deficiency.info/films/ BBC valminud dokumentaalfilm "Inside Out"  ühe arsti ja kahe B12 puuduliku patsiendi lugudest ning kuidas B12 süstid neid aitasid

https://www.youtube.com/watch?v=7V_l-6udR6k&feature=youtu.be&noredirect=1 intervjuu rahvusvahelise pernitsioosse aneemia assotsiatsiooni Kanada esindaja Pat Kornic’iga, kes on algatanud ka Facebook’is grupi ”Pernicious Anaemia/B12Deficiency Support Group” 

http://www.life-enhancement.com/magazine/article/1764-vitamin-b12-how-much-is-enough niisama kasulik veebileht

Muud kasutatud allikad

http://vegan.ee/soomine-elustiil/toitumisinfo/olulisemad-toitained/vitamiin-b12/  

B12 ja taimetoitlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7082819  uriini metüülmaloonhappe kui B12 funktsionaalse staatuse indikaatori usaldusväärsusest

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12134470/ ”Modern approaches to the investigation of vitamin B12 deficiency”

https://en.wikipedia.org/wiki/Vitamin_B12

http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=794 ülevaateartikkel, kus viidatakse uuringutele, kus madalapoolsed, kuid nö „normaalsete“ B12 seerumi väärtustega patsiendid omasid B12 puudulikkuse sümptomeid

http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/vitamin-b/ B-vitamiinide ja homotsüsteiini omavahelistest seostest

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12003664